CONTOH AKTA PERNYATAAN KESANGGUPAN

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor: .

Pada hari ini, Rabu, tanggal dua puluh tiga Oktober seribu sem­bilan ratus sembilan puluh enam (23-10-1996);

Pukul ............ WIB.

Berhadapan dengan saya......................., Sarjana  Hukum, Magister Kenotariatan, berdasarkan Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan, tertanggal 22 (dua puluh dua) Oktober 1996 (seribu sembilan ratus sembilan puluh enam) Nomor : 01/CN/HKM.P/96/PN.Jkt.Sel., sebagai pengganti dari tuan .................. Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, dengan dihadiri saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut dalam akhir akta ini.

1. Nyonya..................partikelir, bertempat tinggal di Jakarta, Lembah Arco Nomor 3, Kelurahan Cipete Selatan, Kecamatan Cilandak, Jakarta Selatan, Warga Negara Indonesia, menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan Surat Kuasa di bawah tangan tertanggal 23 (dua puluh tiga) Oktober 1996 (seribu sembilan ratus sem­bilan puluh enam), yang bermeterai cukup dan dilekatkan pada minuta akta ini sebagai kuasa dari Direktur Utama dan oleh karena itu mewakili Direksi dari dan selaku demikian untuk dan atas nama perseroan terbatas :." PT. ................Tbk",  suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan Undang-Undang Negara Republik Indonesia, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, yang anggaran dasarnya beserta perubahannya berturut-turut seperti dimuat dalam :

-  akta tanggal 21 (dua puluh satu) Oktober 1982 (seribu sembilan ratus delapan puluh dua) Nomor 60 dan diubah dengan akta tanggal 10 (sepuluh) September 1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) Nomor 48, keduanya dibuat di ..............Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, dan telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia sesuai dengan surat keputusannya tertanggal 30 (tiga puluh) September 1983 (seribu sembi­lan ratus delapan puluh tiga) Nomor C2-6537 HT.01.01.TH.83 dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 29 (dua puluh sem­bilan) Agustus 1986 (seritfu sembilan ratus delapan puluh enam) Nomor 69 Tambahan Nomor 1039;

- akta tanggal 1 (satu) Mei 1989 (seribu sembilan ratus delapan puluh sembilan) Nomor 15, dibuat di hadapan Notaris ................ Sarjana Hukum tersebut yang telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya tertanggal 2 (dua) Agustus 1989 (seribu sembilan ratus delapan puluh sembilan) Nomor : C2-6968 HT.01.04.Th.89 dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 6 (enam) September 1991 (seribu sembilan ratus sembilan puluh satu) Nomor 72, Tambahan Nomor 2903 ; dan anggaran dasar mana kemudian diubah selu-ruhnya dengan akta tanggal 25 (dua puluh lima) Pebruari 1995 (seribu sembilan ratus sembilan puluh lima) Nomor 218,  yang  dibuat oleh  ....................,  Sarjana  Hukum, Notaris di Jakarta, dan diubah dengan akta tanggal 26 (dua puluh enam) April 1995 (seribu sembian ratus sem­bilan puluh lima) Nomor 315, yang dibuat oleh Notaris ..................., Sarjana Hukum tersebut, keduanya telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya tertanggal 5 (lima) Mei 1995 (seribu sembilan ratus sembilan puluh lima) Nomor C2-5573.HT.01.04.Th.95 dan telah diumum­kan dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni 1995 (seribu sembilan ratus sembi­lan puluh lima) Nomor 51, Tambahan Nomor 5385;

- salinan dari akta-akta tersebut yang bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, Notaris;

- anggaran dasar perseroan kemudian diubah seluruhnya seperti dimuat dalam akta saya, Notaris tanggal 30 (tiga puluh) Mei 1996 (seribu sembilan ratus sembilan puluh enam) Nomor 144 dan diubah dengan akta saya, Notaris tanggal 23 (dua puluh tiga) Agustus 1996 (seribu sembilan ratus sembilan puluh enam) Nomor 69, dan telah memperoleh persetujuan dari  Menteri  Kehakiman  Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya tertanggal 30 (tiga puluh) Agustus 1996 (seribu sembilan ratus sem­bilan puluh enam) Nomor: C2-8689-HT.01.04.TH'96;

-  Untuk selanjutnya akan disebut juga .................." SMA".

-  untuk selanjutnya SMA akan disebut juga "Pemegang Saham Pendiri"

Para Penghadap dengan bertindak sebagaimana tersebut menerangkan terlebih dahulu :

-     bahwa perseroan terbatas "PT. BANK .......... Tbk" dalam bahasa Inggris ................ "PT. ..................Tbk" suatu perseroan terbatas yang  didirikan  menurut dan  berdasarkan  Undang-Undang Negara Republik Indonesia, berkedudukan dan berkan-tor pusat di Jakarta, yang anggaran dasarnya dan perubahannya berturut-turut telah diumumkan dalam :

- Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 6 (enam)) Nomor 37, Tambahan Nomor 122;

-     Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 12 (dua belas) April 1966 (seribu sembilan ratus enam puluh enam) Nomor 29 Tambahan Nomor 73 dan diralat Dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 17 (tujuh belas) Juni 1986 (seribu sembilan ratus delapan puluh enam) Nomor 48 Tambahan Nomor 73a;

-  Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 4  (empat) Januari 1972 (seribu sembilan ratus tujuh puluh dua) Nomor 1, Tambahan Nomor 1;

-     Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 10 (sepuluh) Agustus 1973 (seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga) Nomor 64, Tambahan Nomor 562 dan diralat dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 17 (tujuh belas) Juni 1986 (seribu sembilan ratus delapan puluh enam) Nomor 48, Tambahan Nomor 562a;

-     Berita Negara Republik Indonesia tertanggal  18 (delapan belas)  Mei  1976  (seribu sembilan  ratus tujuh  puluh enam) Nomor 40, Tambahan Nomor 40, Tambahan Nomor 375 dan diralat dalam Berita Berita Negara Republik Indonesia tertang­gal 17 (tujuh belas) Juni 1986 (seribu sembilan ratus delapan puluh enam)  Nomor 48,  Tambahan  Nomor 379a kemudian diralat lagi dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 10 (sepuluh) April 1987 (seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh) Nomor 29 Tambahan Nomor 375a;

-     Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 10 (sepuluh) Januari 1986 (seribu sembilan ratus  delapan  puluh enam) Nomor 3, Tambahan Nomor 43 dan diralat dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 12 (dua belas) Agustus 1986 (seribu  sembilan   ratus  delapan puluh enam) Nomor  64, Tambahan Nomor 43a;

-     Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 10 (sepuluh) Januari 1986 (seribu sembilan ratus delapan puluh enam) Nomor 3, Tambahan Nomor 44 dan diralat dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 23 (dua puluh tiga) Mei 1986 (seribu sembilan ratus delapan puluh enam) Nomor 41, Tambahan Nomor 44;

- Berita Negara Republik Indonesia tertanggaMO Januari (sepu­luh) Januari 1986 (seribu sembilan ratus delapan puluh enam) Nomor 3, Tambahan Nomor 45;

-     Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 26 (dua puluh enam) Desember 1986 (seribu sembilan ratus delapan puluh enam) Nomor 103 Tambahan Nomor 1680 dan diralat dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 13 (tiga belas) Oktober 1987 (seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh) Nomor 82 Tambahan Nomor 1680a;

-     Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 31 (tiga puluh satu) Oktober 1989 (seribu sembilan ratus delapan puluh sem­bilan) Nomor 87, Tambahan Nomor 2789;

-     kemudian anggaran dasar mana mengalami beberapa kali perubahan berturut-turut seperti. dimuat dalam:

- akta tertanggal 18 (delapan belas) Juni 1990 (seribu sembilan ratus sembilan puluh) Nomor 99, yang dibuat dihadapan.............., Sarjana Hukum, pada waktu itu pengganti dari ................... Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta dan akta tertanggal 19 (sem­bilan puluh) Nomor 70, dibuat dihadapan Notaris ................ Sarjana Hukum tersebut, keduanya telah memperoleh persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia seperti ternyata dalam Surat Keputusannya tertanggal 18 (delapan belas) Desember 1990 (seribu sembilan ratus sembilan puluh) Nomor: C2-6557.HT.01.04-TH.90;

-     akta tertanggal 16 (enam belas) Juli 1991 (seribu sembilan ratus sembilan puluh satu) Nomor 65 dan akta tertanggal 30 (tiga puluh) September 1991 (seribu sembilan ratus sembilan puluh satu) Nomor 165, keduanya dibuat dihadapan Notaris .............., Sarjana Hukum tersebut, bertalian dengan akta ter­tanggal 13 (tiga belas) Nopember 1991 (seribu sembilan ratus sembilan  puluh  satu)  Nomor 85,  dibuat dihadapan Notaris Pengganti....., Sarjana Hukum tersebut, semuanya telah memperoleh persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia seperti ternyata dalam Surat Keputusannya tertanggal 13 (tiga belas) Desember 1991 (seribu sembilan ratus sembilan puluh satu) Nomor C2-7661.HT.01.04.fH.91;

-     akta tertanggal 20 (dua puluh) Juni 1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh dua) Nomor 95, akta tertanggal 26 (dua puluh enam) Oktober 1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh  dua)  Nomor  123,  dan  tertanggal  18  (delapan  belas) Nopember 1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh dua)

Nomor 47,  semuanya dibuat dihadapan  Notaris  ................., Sarjana Hukum tersebut yang telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia seperti ternyata dalam Surat Keputusannya tertanggal 21 (dua puluh satu) Nopember 1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh dua) Nomor : C2-9568.HT.01.04.TH.92;

-     akta tanggal 24 (dua puluh empat) Nopember 1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh dua) Nomor 59 yang dibuat di hadapan Notaris  ................... Sarjana Hukum tersebut yang telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia seperti ternyata dalam Surat Keputusannya tertang­gal 23 (dua puluh tiga) Maret 1993 (seribu sembilan ratus sem­bilan puluh tiga) Nomor : C2-1892.HT.01.04.Th'93 serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal 25 (dua puluh lima) Mei 1993 (seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga) Nomor 42 Tambahan Nomor 2336;

- salinan dari akta-akta tersebut yang bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, Notaris;

- anggaran dasar Perseroan yang terakhir diubah seluruhnya seperti dimuat dalam akta tanggal 24  (dua  puluh empat) September 1996 (seribu sembilan ratus sembilan puluh enam) Nomor 130, dibuat dihadapan..................Sarjana Hukum terse­but, yang telah mendapat persetujuan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya tertang­gal 21 (dua puluh satu) Oktober 1996 (seribu sembilan ratus sembilan puluh enam) Nomor: C2-9626.HT.01.0.TH'96;

-     untuk selanjutnya disebut juga "Emiten" ; akan menerbitkan dan menawarkan Hak Memesan Efek Terlebih Dahulu (Rights) kepada pemegang saham Emiten   melalui Penawaran Umum Terbatas untuk membeli saham biasa atas nama sejumlah :   

1.289.579.469 (satu milyar dua ratus delapan puluh sem­bilan) saham dengan nilai nominal Rp. 500,00 (lima ratus rupiah) setiap saham atau seluruhnya bernilai nominal jumlah Rp. 644.789.734.500,00 (enam ratus empat puluh empat puluh empat milyar tujuh ratus tiga puluh empat ribu lima ratus rupiah), yang ditawarkan dengan harga Rp. 750,00 (tujuh ratus lima puluh rupiah) setiap saham atau seluruhnya sejumlah Rp. 967.184.601.750,00 (sem­bilan ratus enam puluh tujuh milyar seratus delapan puluh empat juta enam ratus satu ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) dimana melekat 286.573.215 (dua ratus delapan puluh enam juta lima ratus tujuh puluh tiga ribu dua ratus lima belas) waran yang diberikan secara cuma-cuma;

- Waran yang diterbitkan pada Penawaran Umum Terbatas ini mempunyai jangka waktu 3 (tiga) tahun;

- bahwa yang berHak Memesan Efek Terlebih Dahulu (Rights) dalam rangka Penawaran Umum Terbatas II tersebut adalah para pemegang saham yang tercatat dalam Daftar Pemegang Saham Emiten pada tanggal 27 (dua puluh tujuh) Desember 1996 (seribu sembilan ratus sembilan puluh enam) jam 16.00 (enam belas) Waktu Indonesia Barat atau tanggal perubahannya (apabila ada) sesuai dengan yang tercantum di dalam Prospektus, dengan ketentuan :

- bahwa setiap pemegang 3 (tiga) saham berhak memperoleh 2 (dua) Rights (Hak Memesan Efek Terlebih Dahulu) untuk membeli 2 (dua) saham biasa atas nama dengan harga penawaran @ Rp. 750,00 (tujuh ratus lima puiuh rupiah) tiap saham di mana pada setiap 9 (sembilan) saham baru hasil exercise melekat 2 (dua) waran yang diberikan secara cuma-Cuma.

Exercise hanya dapat dilakukan dalam 90 (sembilan puluh ) saham senilai Rp. 67.500,00 (enam puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) yang harus dibayar penuh pada saat mengajukan pemesanan pembelian saham

Pemesanan pembelian selanjutnya dilakukan dalam kelipatan penuh 90 (sembilan puluh) saham.

-     bahwa SMA adalah Pemegang Saham Pendiri untuk sejumlah: 986.597.698 (sembilan ratus delapan puluh enam juta lima ratus sembilan puluh tujuh ribu enam ratus sembilan puluh dela­pan) yang berhak untuk membeli saham dalam Penawaran Umum Terbatas tersebut;

-     bahwa SMA bersedia untuk menggunakan haknya untuk mengambil bagian/membeli jumlah saham yang menjadi haknya dalam Emiten.

- Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, para penghadap dengan bertindak seperti tersebut dengan ini dengan secara tegas menyatakan hal-hal sebagai berikut:

SMA dengan ini secara tegas menyatakan kesanggupan-nya dan karenanya mengikat diri untuk mempergunakan haknya dengan mengambil bagian/membeli jumlah saham yang menjadi haknya dalam Emiten dengan ketentuan :

a.    SMA akan mengajukan permohonan pemesanan pembelian Saham selambat-lambatnya pada tang­gal terakhir dari periode Pendaftaran Sertipikat Bukti Hak;

b.    SMA bertanggung-jawab penuh terhadap Emiten atas. dibayarkannya  seluruh  harga  pemesanan Saham yang dijatahkan tersebut;

c.    Syarat-syarat selanjutnya dari pembelian dan pengambilan bagian atas Saham yang dimaksud tunduk pada syarat-syarat sebagaimana yang ditetapkan dalam akta Pernyataan Penerbitan Waran sebagaimana dimuat dalam akta saya, Notaris tertanggal hari ini di bawah nomor 128 dan Prospektus yang diterbitkan oleh Emiten dalam rangka Pena­waran Umum Terbatas tersebut;

d.    pernyataan kesanggupan  ini tidak dapat dicabut kembali oleh SMA.

Kemudian hadir dihadapan saya, Notaris, dengan dihadiri saksi-saksi yang sama yaitu :

a.    Tuan ................ lahir di Makasar, pada tanggal 6 (enam) September 1952 (seribu sembilan ratus lima puluh dua), Presiden Direktur dari perseroan terbatas yang akan disebut di bawah ini, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Mangga Besar VIII/8, Kelurahan Taman Sari, Kecamatan Taman Sari, Jakarta Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3307.13835/0609520258, Warga Negara Indonesia;

b.    Tuan...............lahir di Jakarta, pada tanggal 3 (tiga) Juni 1926 (seribu sembilan ratus dua puluh enam)), Direktur dari perseroan terbatas yang akan disebut di bawah ini, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Kemang Indah I Nomor 77, Kelurahan Bangka, Kecamatan Mampang Prapatan, Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 4305.7859/030626037, Warga Negara Indonesia;

- menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak menjalani jabatannya sebagaimana tersebut di atas dan oleh karena itu bersama-sama mewakili Direksi dari dan selaku demikian untuk dan atas nama perseroan terbatas:

"PT. BANK .......................... Tbk", dalam bahasa Inggris "PT............... Tbk"

Penghadap tuan .............................. dan tuan ............. dengan bertindak dalam kedudukan mereka tersebut menerangkan dengan ini telah menyetujui dan menerima baik pernyataan kesanggupan sebagaimana dinyatakan dalam akta ini.

Para penghadap saya, Notaris kenal.

DEMIKIANLAH AKTA INI

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta, pada hari dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini dengan dihadiri oleh Nyonya................., Sarjana Hukum dan Nyonya.........., Sarjana Hukum, keduanya Asisten Notaris, bertempat tinggal di Jakarta, yang saya, Notaris kenal, sebagai saksi.

Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris.

Dilangsungkan dengan satu perubahan, yaitu karena satu penggantian, tanpa tambahan, tanpa coretan.

Tertanda  :

     :

     :

Diberikan untuk salinan yang sama bunyinya